你去的是私立醫(yī)院,
不賠!
因保險(xiǎn)中的理賠費(fèi)用涉及公立醫(yī)院與私立醫(yī)院的問題,保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人發(fā)生了爭(zhēng)執(zhí)。保險(xiǎn)人認(rèn)為自己已經(jīng)盡到了告知的義務(wù)。而被保險(xiǎn)人認(rèn)為,對(duì)方提供的格式合同,沒有盡到說(shuō)明義務(wù),故保險(xiǎn)公司應(yīng)支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。法院經(jīng)過(guò)審理,認(rèn)為保險(xiǎn)公司僅在保險(xiǎn)條款中釋義部分作了界定,并未足以引起投保人注意的提示或明確說(shuō)明,支持了被保險(xiǎn)人的請(qǐng)求。日前,溧水法院審結(jié)了這一起保險(xiǎn)糾紛案。

意外受傷,向保險(xiǎn)公司理賠遭拒
2011年10月9日,溧水居民蒲毅為老婆仲晶投了份保意外傷害保險(xiǎn)。同年11月29日,仲晶在自己經(jīng)營(yíng)的菜場(chǎng)為顧客加工豬肉時(shí),右手食指不慎被絞肉機(jī)絞傷,隨后被家人送往溧水縣醫(yī)院治療,經(jīng)該院建議,當(dāng)日轉(zhuǎn)往華邦醫(yī)院治療,12月13日出院。30日,仲晶再次前往華邦醫(yī)院門診復(fù)診。經(jīng)核算,仲晶在溧水縣醫(yī)院花費(fèi)了掛號(hào)費(fèi)2.7元,在華邦醫(yī)院花費(fèi)住院治療費(fèi)8752. 82元,門診復(fù)診費(fèi)125元。
出院后,仲晶向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)遭拒。2012年7月,仲晶訴至法院,請(qǐng)求判令保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)理賠款8880.52元。
保險(xiǎn)公司稱,私立醫(yī)院看病不賠
某保險(xiǎn)公司稱,雙方在保險(xiǎn)合同中約定,投保方出事后住院應(yīng)當(dāng)是衛(wèi)生部評(píng)審確定的二級(jí)或以上公立醫(yī)院,而仲晶就診的醫(yī)院是私立醫(yī)院,根據(jù)合同約定,不屬于理賠范圍。退一步說(shuō),根據(jù)合同約定,即使要賠償,也應(yīng)是在城鎮(zhèn)醫(yī)療支付范圍內(nèi),扣除被保險(xiǎn)人從其他途徑獲得的賠償后,再扣除100元的免賠額,然后按90%的比例支付保險(xiǎn)金。對(duì)此,仲晶說(shuō),保險(xiǎn)公司工作人員只是在投保時(shí)曾說(shuō),門診治療費(fèi)用要扣除100元,住院費(fèi)用按90%報(bào)銷,其他條款都沒有特別解釋說(shuō)明。
由此,雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)集中在對(duì)“醫(yī)院”二字的理解上。仲晶認(rèn)為,當(dāng)時(shí)出事后,到醫(yī)院先看病,保險(xiǎn)公司沒說(shuō)到公立還是私立醫(yī)院。而保險(xiǎn)公司認(rèn)為,當(dāng)時(shí)出事后,業(yè)務(wù)員也說(shuō)了要到公立醫(yī)院治,不要到私營(yíng)醫(yī)院,而華邦醫(yī)院是私立醫(yī)院。在雙方簽訂的合同中,公司已就相應(yīng)的免責(zé)條款及限制性條款做了必要的說(shuō)明,并且用黑體字予以特別標(biāo)出,原告方在聲明欄中簽字確認(rèn)了已經(jīng)認(rèn)真閱讀,且完全理解并接受條款內(nèi)容。
法院認(rèn)為保單沒說(shuō)清楚,還得賠
法院經(jīng)審理認(rèn)為,關(guān)于就診醫(yī)院的約定,某保險(xiǎn)公司僅在保險(xiǎn)條款中釋義部分作了界定,并未在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款對(duì)投保人作出明確說(shuō)明,故該條款不產(chǎn)生效力,對(duì)某保險(xiǎn)公司上述辯稱,不予采納。
因此,判決某保險(xiǎn)公司向原告仲晶支付意外傷害保險(xiǎn)金7524. 93元。(當(dāng)事人為化名)