私立醫院看病 保險公司拒賠
你去的是私立醫院,
不賠!
因保險中的理賠費用涉及公立醫院與私立醫院的問題,保險人與被保險人發生了爭執。保險人認為自己已經盡到了告知的義務。而被保險人認為,對方提供的格式合同,沒有盡到說明義務,故保險公司應支付相應的醫療費用。法院經過審理,認為保險公司僅在保險條款中釋義部分作了界定,并未足以引起投保人注意的提示或明確說明,支持了被保險人的請求。日前,溧水法院審結了這一起保險糾紛案。
意外受傷,向保險公司理賠遭拒
2011年10月9日,溧水居民蒲毅為老婆仲晶投了份保意外傷害保險。同年11月29日,仲晶在自己經營的菜場為顧客加工豬肉時,右手食指不慎被絞肉機絞傷,隨后被家人送往溧水縣醫院治療,經該院建議,當日轉往華邦醫院治療,12月13日出院。30日,仲晶再次前往華邦醫院門診復診。經核算,仲晶在溧水縣醫院花費了掛號費2.7元,在華邦醫院花費住院治療費8752. 82元,門診復診費125元。
出院后,仲晶向保險公司理賠時遭拒。2012年7月,仲晶訴至法院,請求判令保險公司支付保險理賠款8880.52元。
保險公司稱,私立醫院看病不賠
某保險公司稱,雙方在保險合同中約定,投保方出事后住院應當是衛生部評審確定的二級或以上公立醫院,而仲晶就診的醫院是私立醫院,根據合同約定,不屬于理賠范圍。退一步說,根據合同約定,即使要賠償,也應是在城鎮醫療支付范圍內,扣除被保險人從其他途徑獲得的賠償后,再扣除100元的免賠額,然后按90%的比例支付保險金。對此,仲晶說,保險公司工作人員只是在投保時曾說,門診治療費用要扣除100元,住院費用按90%報銷,其他條款都沒有特別解釋說明。
由此,雙方的爭議焦點集中在對“醫院”二字的理解上。仲晶認為,當時出事后,到醫院先看病,保險公司沒說到公立還是私立醫院。而保險公司認為,當時出事后,業務員也說了要到公立醫院治,不要到私營醫院,而華邦醫院是私立醫院。在雙方簽訂的合同中,公司已就相應的免責條款及限制性條款做了必要的說明,并且用黑體字予以特別標出,原告方在聲明欄中簽字確認了已經認真閱讀,且完全理解并接受條款內容。
法院認為保單沒說清楚,還得賠
法院經審理認為,關于就診醫院的約定,某保險公司僅在保險條款中釋義部分作了界定,并未在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款對投保人作出明確說明,故該條款不產生效力,對某保險公司上述辯稱,不予采納。
因此,判決某保險公司向原告仲晶支付意外傷害保險金7524. 93元。(當事人為化名)


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